Nome       Cognome

prende atto dell'informativa resa ai sensi dell'art.10 della legge 675/96 e accorda il consenso affinchè ai sensi degli artt. 11, 20 e 22 della citata legge, i propri dati personali possano essere trattati per gli scopi indicati ed essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.